2017年5月2日14時(shí)48分許，成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段（以下簡(jiǎn)稱成貴鐵路）CGZQSG13標(biāo)段在建的七扇巖隧道進(jìn)口平行導(dǎo)洞（以下簡(jiǎn)稱平導(dǎo)，位于畢節(jié)市大方縣六龍鎮(zhèn)營(yíng)盤村境內(nèi)）發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成正在隧道主洞內(nèi)施工作業(yè)的12人死亡、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1475.103萬元。
事故發(fā)生后，相關(guān)國(guó)家和省領(lǐng)導(dǎo)相繼作出重要批示指示，要求全力救治受傷人員，妥善處理善后事宜，查清事故原因，加強(qiáng)施工安全工作。國(guó)家安全監(jiān)管總局、國(guó)家鐵路局、國(guó)務(wù)院國(guó)資委、國(guó)家鐵路總公司派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置和調(diào)查處理工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，5月3日上午，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、國(guó)家鐵路局、成都鐵路監(jiān)督管理局和畢節(jié)市人民政府等部門和單位人員組成的貴州省人民政府大方縣成貴鐵路七扇巖隧道進(jìn)口平導(dǎo)“5·2”瓦斯爆炸重大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)省人民檢察院、貴陽鐵路檢察院參加事故調(diào)查，全面開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組同時(shí)組織省交通建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督局、省煤礦設(shè)計(jì)研究院、省交通規(guī)劃勘察設(shè)計(jì)研究院、省質(zhì)安交通工程監(jiān)控檢測(cè)中心、省交通建設(shè)咨詢監(jiān)理公司、貴州橋梁建設(shè)集團(tuán)公司、貴州公路工程集團(tuán)公司、貴州路橋集團(tuán)公司、貴州能化青龍煤礦等單位專家組成專家組，對(duì)事故直接原因進(jìn)行技術(shù)分析和調(diào)查（期間臨時(shí)邀請(qǐng)貴州久聯(lián)集團(tuán)兩名爆破專家參與調(diào)查分析）。國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)事故調(diào)查處理進(jìn)行了掛牌督辦。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位以及有關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)行了調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、模擬實(shí)驗(yàn)和綜合分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)人員和單位的處理建議，針對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題提出了防范措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）工程基本情況。
1.成貴鐵路。
成貴鐵路為國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，起于四川省樂山站（含）、終于貴陽東站（不含），正線全長(zhǎng)515.02km，其中四川省境內(nèi)258.577km、云南省境內(nèi)79.299km、貴州省境內(nèi)177.144km。橋梁474座共178.216km，隧道183 座共241.415km。項(xiàng)目總投資744.6億元，主要技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為雙線客運(yùn)專線，速度目標(biāo)值250km/h，建設(shè)工期按6年控制。
2009年12月8日，國(guó)家發(fā)改委批復(fù)項(xiàng)目建議書；2010年12月6日，國(guó)家發(fā)改委批復(fù)可行性研究報(bào)告；2013年8月16日，中國(guó)鐵路總公司批復(fù)由中鐵二院做出的初步設(shè)計(jì)；2013年9月25日，施工圖通過鐵道部工程管理中心審查；2013年10月8日，施工圖審核報(bào)告通過鐵道部工程管理中心審查。2013年12月27日，完成招投標(biāo)，全線共劃分為16個(gè)施工標(biāo)段。2014年1月1日開工， 計(jì)劃2019年12月31日完工。
2.成貴鐵路 CGZQSG13 標(biāo)段。
成貴鐵路 CGZQSG13 標(biāo)段由中鐵十五局集團(tuán)有限公司承建。起點(diǎn)里程為 D3K375+774.7 ，終點(diǎn)里程為D3K408+878.24 （短鏈35.712m），全長(zhǎng) 33.068km。主要工程含8座隧道總長(zhǎng)16992m、橋梁26座總長(zhǎng) 3742.28m。2013年12月27日，建設(shè)單位成貴鐵路有限責(zé)任公司與中鐵十五局集團(tuán)有限公司簽訂《新建成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段站前工程施工總價(jià)承包合同》（合同編號(hào)： CGZQSG13），中標(biāo)合同金額18.88億元，合同工期51個(gè)月（2014年1月1日至2018年3月31日），實(shí)際開工日期 2014年3月。
3.成貴鐵路七扇巖隧道。
成貴鐵路 CGZQSG13 標(biāo)段七扇巖隧道位于貴州省大方縣境內(nèi)，由中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司負(fù)責(zé)施工。起止里程為D3K406+027～D3K408+575，全長(zhǎng)2548m。隧道最大埋深約300m，大部分埋深在 100m～200m。隧道縱坡設(shè)計(jì)為人字坡，坡度分界點(diǎn)樁號(hào)為 D3K407+250，進(jìn)口坡度為 20‰上坡，出口段坡度為 10.5 ‰下坡。隧道進(jìn)口在 D3K406+042～D3K406+710 段穿越泥巖、泥質(zhì)粉砂巖、頁巖夾煤層地層，據(jù)鉆探揭示隧道需通過煤層7層，單 層煤厚度0.2～2.0m不等（實(shí)際揭露 7 號(hào)煤層厚度為6～7m），為高瓦斯地段。
4.七扇巖隧道進(jìn)口平導(dǎo)。
為解決隧道高瓦斯段的施工通風(fēng)及超前地質(zhì)預(yù)報(bào)問題，設(shè)計(jì)在隧道進(jìn)口方向左側(cè)30m處設(shè)置平導(dǎo)一座（里程PDK406+044～ PDK406+694，對(duì)應(yīng)主洞里程段D3K406+044～D3K406+694），平導(dǎo)長(zhǎng)650m，凈空尺寸為 3.5m（寬）×4.9m（高），并有1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)橫通道與主洞交叉聯(lián)接，平導(dǎo)內(nèi)設(shè)4個(gè)加寬的錯(cuò)車道。施工前根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，建設(shè)單位組織施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、 咨詢單位進(jìn)行會(huì)商并形成紀(jì)要，經(jīng)專家評(píng)審后，將平導(dǎo)有軌運(yùn)輸變更為無軌運(yùn)輸。根據(jù)揭煤需求，設(shè)計(jì)對(duì)平導(dǎo)進(jìn)行了延長(zhǎng)，平導(dǎo)掌子面里程為 PDK406+731，平導(dǎo)實(shí)際長(zhǎng) 687m。按照設(shè)計(jì)，施工中采用巷道式通風(fēng)。
2014年7月1日，七扇巖隧道平導(dǎo)開始施工，需穿越7層煤。 針對(duì)高瓦斯隧道風(fēng)險(xiǎn)，制定了《七扇巖隧道探煤專項(xiàng)方案及揭煤防突預(yù)案》。
2014年7月30日至2015年10月26日，相繼穿越了厚度0.2m至0.4m的前6 層煤層，打通1號(hào)橫通道，2號(hào)橫通道因穿越煤層有較大風(fēng)險(xiǎn)性而變更取消。
2016年1月7日，開始穿越7號(hào)煤層，發(fā)現(xiàn)煤層厚度達(dá)到6m至7m，與勘查資料不相符。由于7號(hào)煤層瓦斯含量高，2016年3月1日，建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理及川煤集團(tuán)對(duì)7號(hào)煤層瓦斯排放方案進(jìn)行研究，制定了《七扇巖隧道進(jìn)口C7揭煤防突試驗(yàn)段專項(xiàng)施工方案》、《七扇巖隧道進(jìn)口主洞C7煤層從平導(dǎo)順層鉆孔消突專項(xiàng)施工方案》，采取超前探測(cè)、打超前鉆孔對(duì)煤層進(jìn)行瓦斯排放， 明確平導(dǎo)、主洞獨(dú)立通風(fēng)，同時(shí)封閉已貫通的1號(hào)橫通道。
2016年5月19日，平導(dǎo)完成掘進(jìn)，平導(dǎo)探明地質(zhì)條件的功能已完成。施工單位分別在洞口往里30m處、2號(hào)錯(cuò)車道（距爆炸點(diǎn)約290m）、3號(hào)橫通道處各設(shè)置一臺(tái)甲烷傳感器（事故發(fā)生時(shí)洞口處、3號(hào)橫通道處2臺(tái)損壞）對(duì)平導(dǎo)內(nèi)瓦斯進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
2016年12月，平導(dǎo)底板出現(xiàn)底鼓，底板斷裂形成裂縫，內(nèi)墻及拱頂?shù)魤K。
2017年1月13日，平導(dǎo)施工全面完成（洞口往里30m段采用V級(jí)A型模筑襯砌，其余段為V級(jí)A型錨噴襯砌），切斷平導(dǎo)內(nèi)供電；1月15日，采用鋼柵欄門對(duì)平導(dǎo)進(jìn)口進(jìn)行封閉上鎖，采取獨(dú)立通風(fēng)。禁止除瓦斯檢測(cè)人員外的其他人員進(jìn)入。
2017年2月18日，主洞下臺(tái)階施工至與3號(hào)橫通道連接處時(shí)，利用鋼架網(wǎng)噴氣密性混凝土（初支）對(duì)3號(hào)橫通道進(jìn)行了隔斷。
2017年3月下旬，設(shè)計(jì)單位人員進(jìn)入平導(dǎo)查看，進(jìn)入平導(dǎo)洞約 500m 后，發(fā)現(xiàn)邊墻有不同程度的收斂變形，底板有縱向裂紋并隆起，拱頂局部有噴射混凝土剝落、掉塊，繼續(xù)前行邊墻收斂變形加大，底板隆起嚴(yán)重，隆起高度約30cm至100cm，拱頂有噴射混凝土剝落、掉塊現(xiàn)象。
（二）參建各方基本情況。
1.施工單位。
中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司，系中鐵十五局集團(tuán)有限公司全資子公司，成立于1988年4月7日，類型：有限責(zé)任公司 （法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：人民幣 50686 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼： 91120106MA05JHQW9M。公司住所：天津市紅橋區(qū)丁字沽零號(hào)路 11 號(hào) 3 門 201，法定代表人：李俊。經(jīng)營(yíng)范圍：公路施工、市政公用 設(shè)施施工、鐵路施工、房建施工等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)： D112100099（住建部頒發(fā)，有效期至 2017 年 10 月 25 日）、 D212026739（天津市建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)，有效期至 2017 年 11 月 11 日），資質(zhì)類別及等級(jí)：公路工程施工總承包壹級(jí)；市政公用工程施工總承包壹級(jí)；鐵路工程施工總承包貳級(jí)；橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)；隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)；公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)；公 路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)；建筑工程施工總承包貳級(jí)；水利水電 工程施工總承包叁級(jí)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（津）JZ 安許證字 〔2017〕CY0005164，有效期：2017 年 1 月 3 日至 2020 年 1 月 3 日。
中鐵十五局集團(tuán)有限公司，成立于 2001 年 4 月 2 日，類型： 有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），注冊(cè)資本：人民幣 111721.03 萬元， 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913100001699534723。公司住所：上海市靜安區(qū)共和新路 666 號(hào) 6 樓，法定代表人：張喜勝。經(jīng)營(yíng)范圍：鐵 路、公路、房屋建設(shè)、水利水電、市政公用建設(shè)工程施工，建設(shè)工程設(shè)計(jì)，橋梁、隧道、公路路面、鐵路鋪軌架梁建設(shè)工程專業(yè)施工等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D131003223，資質(zhì)類別及等級(jí)：公路工程施工總承包特級(jí)；鐵路工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí)；建筑工程施工總承包壹級(jí)；水利水電工程施工總承包壹級(jí)；橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)；隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)；公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)；鐵路鋪軌架梁工程專業(yè)承包壹級(jí)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ 安許證字〔2015〕010020， 有效期：2015 年 9 月 30 日至 2018 年 9 月 30 日。
2.建設(shè)單位。
成貴鐵路有限責(zé)任公司，成立于 2010 年 10 月 14 日，注冊(cè)資本：人民幣 723104 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510100562037876Y。 公司住所：成都市金牛區(qū)撫琴西路 228 號(hào)附 1 號(hào)，法定代表人：張國(guó)力。
3.監(jiān)理單位。
北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，成立于 1998 年 11 月 11 日， 類型：其他有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：2000 萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91110108633713713M。公司住所：北京市海淀區(qū)復(fù)興路 40 號(hào)，法定代表人：李克賢。資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)； 鐵路工程監(jiān)理甲級(jí)；市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)。
4.設(shè)計(jì)單位。
中國(guó)中鐵二院工程集團(tuán)有限公司，成立于 1952 年 9 月，公司住所：四川省成都市金牛區(qū)通錦路 3 號(hào)，法定代表人：趙德義。
5.勞務(wù)分包單位。
根據(jù)施工單位提供的勞務(wù)合同，七扇巖隧道進(jìn)口勞務(wù)分包單位為陜西精誠(chéng)國(guó)際建筑勞務(wù)有限公司。經(jīng)查，實(shí)際為董杰（自然 人）冒用該公司名義與施工單位簽訂合同，承攬勞務(wù)。至事故發(fā)生時(shí)，該勞務(wù)分包合同一直未加蓋陜西精誠(chéng)國(guó)際建筑勞務(wù)有限公司印章，董杰亦一直未能提供公司委托書。
（三）工程建設(shè)組織。
2013 年 12 月 27 日，中鐵十五局集團(tuán)公司中標(biāo)后，成立了中鐵十五局集團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目經(jīng)理部，以內(nèi)部分包的形式，將工程指定給三個(gè)子公司施工。其中中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司負(fù)責(zé)七扇巖隧道等的施工，成立了中鐵十五局集團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目經(jīng)理部隧道分部。2014年7月，中鐵十五局集團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目經(jīng)理部與中鐵十五局集團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目經(jīng)理部隧道分部簽訂《內(nèi)部施工承包合同》，將七扇巖隧道等工程分給五公司施工。
隧道分部設(shè)三個(gè)工區(qū)，其中二工區(qū)負(fù)責(zé)七扇巖隧道進(jìn)口、長(zhǎng)坡隧道、馮家堰隧道出口施工。工區(qū)下設(shè)“架子隊(duì)”，由隊(duì)長(zhǎng)、技術(shù)主管、技術(shù)員、安全員、瓦檢員等組成，均為施工單位正式員工，具體負(fù)責(zé)組織勞務(wù)隊(duì)伍施工和現(xiàn)場(chǎng)管理。
（四）專家組組成情況。
貴州省交通系統(tǒng)的 9 位專家、貴州省煤炭系統(tǒng)的 2 位專家、成都鐵路監(jiān)督管理局的 3 位專家共同組成了事故調(diào)查技術(shù)專家組， 就事故發(fā)生的原因開展了技術(shù)調(diào)查（期間，調(diào)查組邀請(qǐng)了久聯(lián)集團(tuán) 2 位民爆專家參與民爆物品爆炸的排除認(rèn)定）。此次事故調(diào)查技術(shù)專家組按照專業(yè)職能和分工，分為綜合組、勘察設(shè)計(jì)組、瓦斯性質(zhì)判別組、施工工藝組和項(xiàng)目管理組，涵蓋勘察、設(shè)計(jì)、施工和地質(zhì)、煤礦、隧道工程等專業(yè)，其中人員組成具有高級(jí)職稱的占專家總數(shù)的 86%。
專家組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問相關(guān)當(dāng)事人、分析研究，提交了《成貴高鐵七扇巖隧道平行導(dǎo)洞“5·2”爆炸事故調(diào)查技術(shù)報(bào)告》。
（五）爆炸現(xiàn)場(chǎng)情況。
在平導(dǎo)內(nèi)距洞口大約 500m 處發(fā)現(xiàn)平導(dǎo)身邊墻有不同程度的收斂變形，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)洞內(nèi)路面有縱向裂縫，拱頂處有噴射混凝土剝落、掉塊，型鋼拱架和鋼筋網(wǎng)出露的現(xiàn)象，越往平導(dǎo)深處，其邊墻的收斂變形加大，且平導(dǎo)的底板縱向裂縫加劇，底鼓隆起嚴(yán) 重，高度大約在 30cm 至 100cm，突出表現(xiàn)在 PDK406+670～+ 720 段，且 PDK406+636（拱頂）～+ 710（底板）段通過 C7 煤層；同時(shí)，拱頂局部有噴射混凝土剝落、掉塊；進(jìn)入到 3 號(hào)橫洞，右側(cè)坍落石塊堆積。在第四個(gè)會(huì)車道處，頂部開裂最為嚴(yán)重，且墜落物多。 平導(dǎo)內(nèi)壁附著物以第四個(gè)會(huì)車道為中心向兩端偏移。
根據(jù)《成貴高鐵七扇巖隧道“5.2”事故救援勘察報(bào)告》，在事故發(fā)生后 17 時(shí) 30 分，主洞口的 CO 濃度 3700ppm（即 4625mg/m3）， 無瓦斯；距主洞口 500m 處，CO 濃度 1300ppm（即 1625mg/m3），瓦 斯?jié)舛?.3%，距主洞 700m 處，CO 濃度 3500ppm（即 4375 mg/m3）， 瓦斯?jié)舛?0.45%，能見度不足 2m，平導(dǎo)內(nèi)的 CO 濃度為 230ppm（即 287.5 mg/m3），瓦斯?jié)舛?0.4%。現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)炸藥爆炸的痕跡。
后經(jīng)中鐵十五局集團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目部委托河南四通工程檢測(cè)有限公司對(duì)平導(dǎo)洞 PDK406+670～+ 720 段的底板使用意大利 RIS －K2 FastWave 型探地雷達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，該段底板圍巖主要為煤層和 頁巖，且圍巖節(jié)理裂隙發(fā)育，巖體破碎，尤其在 PDK406+690～+ 698 段為節(jié)理裂隙破碎帶，隧道底板的左、中、右位置均出現(xiàn)節(jié)理裂隙發(fā)育，且為貫通性裂隙，巖體破碎。
二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故經(jīng)過。
至2017年5月2日，七扇巖隧道進(jìn)口正洞掌子面里程為 D3K406+853（距洞口 826m）、下臺(tái)階里程為 D3K406+821（距洞口 794m）、仰拱里程為 D3K406+803.7（距洞口 776.7m）、二襯里程為 D3K406+744（距洞口 717m）。
2017年5月2日下午，成貴鐵路 CGZQSG13 標(biāo)段七扇巖隧道進(jìn) 口，9 名工人在掌子面立拱架（另有 1 名帶班），下臺(tái)階處有一臺(tái) 挖掘機(jī)、一輛車在出渣，另有兩輛車在等待出渣，二襯端頭（3 號(hào)橫通道連接處附近）4 名工人在掛防水板，4 名工人在進(jìn)洞口約 200m 處打電纜槽水溝。14 時(shí) 48 分許，技術(shù)員曹衛(wèi)平、連玉波及瓦檢員余茂成和另外4人正往隧道里走時(shí)，平導(dǎo)內(nèi)發(fā)生瓦斯爆炸，將平導(dǎo)口停放的挖掘機(jī)沖出約 15m 遠(yuǎn)、洞口風(fēng)機(jī)被推倒，沖擊波沖破導(dǎo)洞 3 號(hào)橫通道與主洞連接部位，沖擊正在隧道內(nèi)施工作業(yè) 的工人和機(jī)械設(shè)備，同時(shí)產(chǎn)生大量一氧化碳，造成立拱架7人、掛防水板4人、正在出渣的駕駛員共12名工人死亡，另外12人受傷的重大事故。
（二）應(yīng)急救援情況。
事故發(fā)生后，5月2日15時(shí)19分企業(yè)向大方縣政府報(bào)送了事故情況。接到事故報(bào)告后，省、市、縣三級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即啟動(dòng)省、市、縣應(yīng)急救援預(yù)案，組織有關(guān)單位開展搶險(xiǎn)救援；省委常委、省委宣傳部部長(zhǎng)、副省長(zhǎng)慕德貴，省政協(xié)副主席、畢節(jié)市委書記周建琨立即率省、市相關(guān)單位趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。先后投入礦山救護(hù)隊(duì) 3 支共 51 人、消防官兵 51 人、民兵預(yù)備役部隊(duì) 55 人、中鐵五局救援隊(duì) 30 人參與搶險(xiǎn)救援，事故單位組織了由瓦 檢員、安全員、通風(fēng)管理員及各類機(jī)械操作人員 100 人參與救援， 投入救護(hù)車 20 輛、專業(yè)搶險(xiǎn)救援車 17 輛、消防車 17 輛。救援人員進(jìn)入隧道約 500 米處發(fā)現(xiàn) 1 名遇難人員，約 700 米處發(fā)現(xiàn) 5 名遇難人員，在掌子面拱架上發(fā)現(xiàn) 6 名遇難人員。至 3 日 4 時(shí) 43 分， 最后一具遺體運(yùn)出隧道，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。受傷人員得到及時(shí)有效救治，當(dāng)?shù)卣笆┕挝唤M織力量全力做好死傷者家屬接待和安撫，及時(shí)與全部遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。
根據(jù)《大方縣成貴鐵路七扇巖隧道“5·2”瓦斯爆炸事故應(yīng) 急處置評(píng)估報(bào)告》，事故應(yīng)急救援信息報(bào)送暢通，信息報(bào)送及時(shí)， 應(yīng)急指揮有力，協(xié)調(diào)有序，所采取的救援措施得當(dāng)。
三、勘察設(shè)計(jì)分析
專家組通過現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)查與查閱相關(guān)技術(shù)資料，對(duì)七扇巖隧道 勘察設(shè)計(jì)情況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)論如下：
（一）勘察方面。
1.該隧道工程地質(zhì)勘察采用了資料收集、地質(zhì)調(diào)繪、鉆探、物探、測(cè)井、原位測(cè)試、取樣試驗(yàn)等綜合勘察方法，滿足相關(guān)規(guī)范、 規(guī)程要求，勘察工作量基本滿足要求。
2.勘察報(bào)告中提出的隧道穿越的地層巖性、地質(zhì)構(gòu)造、含瓦斯 地層范圍與實(shí)際基本一致。
3.勘察報(bào)告中評(píng)價(jià) D3K406+045～D3K406+710 段為高瓦斯隧道的結(jié)論，與實(shí)際情況基本一致。
4.勘察報(bào)告中提出“隧道洞身 D3K406+045～D3K406+710 段通過含煤地層，屬高瓦斯隧道，嚴(yán)格按高瓦斯隧道相關(guān)施工規(guī)范施工，加強(qiáng)超前地質(zhì)預(yù)報(bào)和通風(fēng)監(jiān)測(cè)，防止瓦斯及有害氣體造成安全事故”的建議是合理的。
（二）設(shè)計(jì)方面。
1.嚴(yán)格執(zhí)行了《中國(guó)鐵路總公司關(guān)于新建成都至貴陽鐵路樂山至貴陽段初步設(shè)計(jì)的批復(fù)》對(duì)七扇巖隧道的要求。
2.隧道設(shè)計(jì)符合《鐵路隧道設(shè)計(jì)規(guī)范》（TB10003-2005）、《鐵路瓦斯隧道技術(shù)規(guī)范》（TB10120-2002）等相關(guān)規(guī)范的要求。
3.隧道施工過程中根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，與參建各方共同形成 變更，變更處理措施得當(dāng)。
四、事故直接原因分析
為查清事故直接原因，事故調(diào)查組組織爆破、瓦斯、建筑施工等方面的專家多次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，查閱相關(guān)工作資料，進(jìn)行分 析論證。
（一）爆炸點(diǎn)分析。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，平導(dǎo)第四錯(cuò)車道處（距洞口542m、距洞底133m）型鋼拱架反向扭曲，底部無縫鋼管（水管）扭曲為麻花狀，有 3 段擰成紙片狀。以該處為中心，導(dǎo)洞內(nèi)壁附著物向兩端偏移，風(fēng)筒殘留物亦分別朝洞口和洞內(nèi)方向，因此可以判定爆炸點(diǎn)為平導(dǎo)第四錯(cuò)車道處（PDK406+582～PDK406+610）。
（二）爆炸物分析。
通過現(xiàn)場(chǎng)勘察，導(dǎo)洞內(nèi)未發(fā)現(xiàn)炸藥爆炸特有的爆破漏斗等痕跡，排除了炸藥爆炸可能。
平導(dǎo)穿過多層煤層，由于該平導(dǎo)內(nèi)應(yīng)力變化導(dǎo)致底板隆起， 并引起兩側(cè)洞身和拱頂局部冒落，使得原來被封閉的煤層暴露， 煤層中的瓦斯釋放進(jìn)入平導(dǎo)，經(jīng)采取通風(fēng)釋降，瓦斯?jié)舛仁冀K處于平穩(wěn)較低的范圍，但事故發(fā)生前距爆炸點(diǎn)往洞口方向 290m 處拱頂安裝的甲烷傳感器數(shù)據(jù)顯示，在爆炸前短時(shí)間內(nèi)，瓦斯?jié)舛韧蝗划惓Ｌ岣呓鼉杀叮纱_定平導(dǎo)洞內(nèi)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生了瓦斯大量異常涌出，瞬間達(dá)到爆炸極限。爆炸物為瓦斯。
（三）瓦斯防治情況分析。
1.地質(zhì)勘探及超前預(yù)報(bào)情況。
經(jīng)查，設(shè)計(jì)單位地質(zhì)勘探主要采取地表鉆孔取芯、地質(zhì)雷達(dá)對(duì)隧道地層巖性、走向和傾角進(jìn)行判識(shí)。根據(jù)設(shè)計(jì)地質(zhì)勘探結(jié)果，隧道在 D3K406+045～D3K406+710 段通過二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M泥巖、 頁巖夾煤層，隧道需通過煤層 7 層，單層煤厚度 0.2～2m。深孔 WS-DZ-七扇巖-深-1 取樣分析測(cè)試，N2 含量 1.7ml/g，CO2 含量 0.48ml/g，CH4 含量 9.30ml/g，H2 含量 0.02ml/g，瓦斯壓力 1.37MPa，煤層堅(jiān)固系數(shù)（f）0.5、瓦斯放散初速度（△P）13.741， 隧道通過含煤段落為高瓦斯。
根據(jù)《鐵路隧道超前地質(zhì)預(yù)報(bào)技術(shù)規(guī)程》、《鐵路瓦斯隧道技 術(shù)規(guī)范》，施工單位制定了《成貴鐵路 13 標(biāo)七扇巖隧道超前地質(zhì) 預(yù)報(bào)實(shí)施方案》，將超前地質(zhì)預(yù)報(bào)作為一項(xiàng)施工工序。具體為：以地質(zhì)調(diào)查法為基礎(chǔ)，通過隧道掌子面地質(zhì)素描，對(duì)掌子面圍巖的巖性、走向、傾向、傾角進(jìn)行具體描述；采用地震反射波法（TSP） 探測(cè)方法對(duì)前方 100m 范圍地質(zhì)進(jìn)行了長(zhǎng)距離探測(cè)；采用地質(zhì)雷達(dá)法對(duì)前方 30m 范圍內(nèi)的地質(zhì)情況進(jìn)行了中距離探測(cè)；采用中距離 超前水平鉆孔對(duì)前方 30～50m 的地質(zhì)情況進(jìn)行更加準(zhǔn)確的判斷； 同時(shí)在每次開挖之前，施做加深炮孔進(jìn)行短距離預(yù)測(cè)，孔深 5m， 外插角為 20～30 度，對(duì)掌子面前方及洞身周圍地質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確探測(cè)。 如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)聯(lián)系設(shè)計(jì)單位和建設(shè)單位組織進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)踏勘，確定處理方案后現(xiàn)場(chǎng)再按照方案進(jìn)行施工。
2.預(yù)防瓦斯突出措施。
針對(duì)經(jīng)專業(yè)技術(shù)服務(wù)單位探測(cè)有煤與瓦斯突出風(fēng)險(xiǎn)的 7 號(hào)煤層，施工單位組織編制了《七扇巖隧道進(jìn)口平導(dǎo) C7 煤層防突專項(xiàng) 施工方案》、《七扇巖隧道進(jìn)口正洞 C7 煤層從平導(dǎo)順層鉆孔專項(xiàng)施工方案》，經(jīng)評(píng)審后按照方案對(duì) 7 號(hào)煤層進(jìn)行消突施工。
其中，平導(dǎo)掌子面施做 42 個(gè)瓦斯排放孔，對(duì) 7 號(hào)煤層瓦斯進(jìn)行自然排放。鉆孔平均深度為 46m，均穿透 7 號(hào)煤層。平導(dǎo)消突完成、施工通過 7 號(hào)煤層后，從平導(dǎo)內(nèi)向正洞施做 61 個(gè)瓦斯排放孔， 孔間距 2m，鉆孔范圍 PDK406+600～PDK406+720，鉆孔深入正洞 C7 煤層，并超出正洞開挖輪廓不少于 10m。施工過程中為防止鉆孔后出現(xiàn)塌孔，采用孔內(nèi)安設(shè)直徑 5cm 的打孔 PVC 管。
消突完成后，現(xiàn)場(chǎng)組織專業(yè)技術(shù)服務(wù)單位對(duì)消突效果進(jìn)行了驗(yàn)證，檢測(cè)孔瓦斯解吸指標(biāo) K1 值最大值為 0.36、Δh2 值最大值 為 120Pa，低于《防止煤與瓦斯突出規(guī)定》中 K1 值臨界指標(biāo) 0.5、Δh2 值臨界指標(biāo) 200Pa 的規(guī)定，驗(yàn)證了現(xiàn)場(chǎng)按照施工方案實(shí)施防 突措施有效，保障了揭煤施工的安全。
（四）瓦斯來源分析。
1.隧道地質(zhì)情況。
七扇巖隧道區(qū)域?qū)僭瀑F高原溶蝕、剝蝕低山地貌。進(jìn)出口兩端山頭高聳，中部為長(zhǎng)條形寬緩?fù)莸兀襟w高程 1525～1840m，相對(duì)高差 100～400m。隧道穿越地層巖性復(fù)雜，上覆第四系全新統(tǒng)坡 殘積（Q4dl+el）粘土，下伏基巖為三疊系下統(tǒng)永寧組一段（T1yn1） 灰?guī)r，夜郎組三段（T1y3）泥巖、砂質(zhì)泥巖，二段（T1y2)灰?guī)r、 一段（T1y1)泥巖、粉砂質(zhì)泥巖、泥質(zhì)粉砂巖，二疊系上統(tǒng)長(zhǎng)興大 隆組（P2c+d)燧石灰?guī)r、硅質(zhì)巖夾頁巖、龍?zhí)督M（P2l)泥巖、泥質(zhì)粉砂巖、頁巖夾煤層。D3K406+045～D3K406+710 段 665m 通過煤層7層，其中7號(hào)煤層單層煤厚度最大為 7m，為高瓦斯段落。
隧道穿越區(qū)屬于單斜結(jié)構(gòu)，無褶皺、斷裂構(gòu)造，巖層扭曲嚴(yán) 重，產(chǎn)狀變化大，進(jìn)口段巖層產(chǎn)狀為 N10°E/13°SE，以后產(chǎn)狀為 N30～80°/E20～55°SE。進(jìn)口段主要的節(jié)理產(chǎn)狀為：N40°E/90° 和 N60°W/90°，節(jié)理間距 0.5～2.0m，微張至張開型，節(jié)理面多較平整，多充填粘土。從隧道上覆山體結(jié)構(gòu)和埋深情況看，山體存在一個(gè)明顯的結(jié)構(gòu)面。
2.平導(dǎo)應(yīng)力變化及瓦斯來源。
山體存在一個(gè)明顯的結(jié)構(gòu)面，造成上覆山體在自重應(yīng)力的作用下，沿著滑移面朝山體深部移動(dòng)，從而出現(xiàn)滑移性地應(yīng)力高度聚集集中的力學(xué)現(xiàn)象。
同時(shí)，平導(dǎo)與正洞實(shí)際開挖輪廓間距僅有 23m，平導(dǎo)施工完成、 進(jìn)而施工相鄰正洞，隧道周邊應(yīng)力重新分布，二次擾動(dòng)導(dǎo)致平導(dǎo)底板應(yīng)力進(jìn)一步集中、增大，增加了擾動(dòng)區(qū)域內(nèi) 7 號(hào)煤層中瓦斯 的吸附解析速度和解析量，大量瓦斯由吸附態(tài)轉(zhuǎn)為游離態(tài)，賦存于煤系地層的孔隙裂隙中，增大了地層中的瓦斯壓力。
此外，挖掘空間之外存在著卸壓圈，構(gòu)造擠壓應(yīng)力增強(qiáng)會(huì)造成卸壓圈范圍擴(kuò)大，卸壓圈內(nèi)的裂隙向縱深擴(kuò)展，沿途可能導(dǎo)通煤層中瓦斯未解析的區(qū)域瓦斯提前解析、釋放。
由于平導(dǎo)沒有鋼筋砼二襯，底板調(diào)平層設(shè)計(jì)為 20cm 厚 C20 素 混凝土，下面未設(shè)計(jì)鋼架進(jìn)行封閉成環(huán)，在圍巖結(jié)構(gòu)系統(tǒng)中屬于弱結(jié)構(gòu)體，在復(fù)雜的地質(zhì)情況和應(yīng)力變化的作用下更易形成底鼓、 開裂現(xiàn)象。而 7 號(hào)煤層有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性，開挖的二次擾動(dòng)增大了應(yīng)力，使圍巖處于失穩(wěn)破壞的臨界應(yīng)力狀態(tài)，在外界擾動(dòng)因素響應(yīng)下造成瓦斯從平導(dǎo)底板導(dǎo)通裂隙內(nèi)瞬時(shí)、大量涌出。
（五）3 號(hào)橫通道封閉及通風(fēng)方式分析。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，七扇巖隧道進(jìn)口通風(fēng)方式與設(shè)計(jì)存在不一致， 由原設(shè)計(jì)的巷道式通風(fēng)變更為壓入式通風(fēng)，且按照設(shè)計(jì)要求，平導(dǎo) 3 號(hào)橫通道應(yīng)在隧道竣工后進(jìn)行封閉，實(shí)際上 3 號(hào)橫通道已經(jīng)封閉。
經(jīng)查，3 號(hào)橫通道原設(shè)計(jì)封堵要求為：在竣工后，為防止平導(dǎo)高瓦斯向正洞逸散，在與正洞連接處采用 5m 厚 C25 氣密性砼墻體進(jìn)行封堵。實(shí)際情況是：2017 年 2 月 18 日，正洞施工至 3 號(hào)橫通道交叉口位置時(shí)，施工單位考慮平導(dǎo)內(nèi)順層施作的 61 個(gè)瓦斯自然排放孔仍然有瓦斯排出，而平導(dǎo)標(biāo)高比主洞標(biāo)高低了 4.5m，瓦斯容易通過 3 號(hào)橫通道進(jìn)入正洞并在正洞掌子面拱部積聚，為防止平導(dǎo)內(nèi)的瓦斯進(jìn)入正洞，參照《七扇巖隧道平導(dǎo) C7 煤層試驗(yàn)段專 題會(huì)議紀(jì)要》，施工單位采用鋼架網(wǎng)噴 28cm 厚 C25 氣密性混凝土將正洞與平導(dǎo)進(jìn)行了臨時(shí)封閉隔斷，主洞和平導(dǎo)均采用獨(dú)立的壓入式通風(fēng)。
事故發(fā)生后，中國(guó)礦業(yè)大學(xué)（北京）資源與安全工程學(xué)院對(duì) 3 號(hào)橫通道的封閉和隧道通風(fēng)方式進(jìn)行了論證，提交的《七扇巖隧道進(jìn)口施工通風(fēng)方式的合理性分析研究報(bào)告》結(jié)論如下：
1.就本隧道施工組織來說，施工現(xiàn)場(chǎng)依據(jù)開挖和揭煤的具體情況，對(duì)平導(dǎo)和正洞分別采用獨(dú)立的壓入式通風(fēng)方式比巷道式通風(fēng)更合理。
2.現(xiàn)場(chǎng)采用的通風(fēng)設(shè)備提供的風(fēng)流和風(fēng)量，能夠滿足獨(dú)立壓入式通風(fēng)方式隧道在非突出狀態(tài)下的正常排放安全要求。所選風(fēng)機(jī)經(jīng)過計(jì)算足已滿足正常情況下瓦斯涌出的稀釋要求，并已保留必要的安全系數(shù)，但是在瓦斯異常突出或涌出的情況下，局部瓦斯?jié)舛燃眲∩仙虝r(shí)間無法稀釋，根據(jù)爆炸三角形，只要瓦斯?jié)舛仍?5%-16%之間，氧氣濃度大于 12%時(shí)，即具有爆炸危險(xiǎn)，無論采用巷道式通風(fēng)還是壓入式均無法避免巷道瓦斯?jié)舛瘸^爆炸下限，無法絕對(duì)避免引起瓦斯爆炸。
3.針對(duì) 3 號(hào)橫通道附近正洞揭煤的實(shí)際情況，采用巷道式通風(fēng)容易在正洞進(jìn)口段形成凝風(fēng)區(qū)，不利于正洞的瓦斯排放和作業(yè)人員施工安全，因此封閉隔斷 3 號(hào)橫通道是合理的。
（六）火源分析。
1.在事故發(fā)生前，已切斷和拆除了平導(dǎo)內(nèi)所有高壓電源供電線路，只保留瓦斯自動(dòng)監(jiān)控裝置所需的弱電供電線路（自動(dòng)監(jiān)測(cè) 裝置為煤安防爆型，供電電壓為 12V），傳感器和供電線路在日常檢查中未發(fā)現(xiàn)損壞且運(yùn)行正常，因此電源產(chǎn)生火花或電氣設(shè)備失 爆而引起瓦斯爆炸的可能性極小。
2.在事故發(fā)生前，該平導(dǎo)內(nèi)無人工作，排除了人為原因引起 瓦斯爆炸。
3.從現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，平導(dǎo)的底鼓過程是緩慢的，不可能因底鼓產(chǎn)生摩擦出現(xiàn)火花而引起瓦斯爆炸（根據(jù)設(shè)計(jì)代表 5月5日《七扇巖隧道平導(dǎo)底板隆起、變形情況說明》，2017 年 3 月下旬，設(shè)計(jì)單位現(xiàn)場(chǎng)配合施工組隧道專業(yè)劉明、地質(zhì)專業(yè)陳江在進(jìn)行其他變 更設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)過程中就已發(fā)現(xiàn)底鼓現(xiàn)象）。
4.事故發(fā)生后，在隧道內(nèi)進(jìn)行了多次同條件下的模擬實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，矸石和混凝土塊砸落在混凝土底板上產(chǎn)生火花的幾率極低，但是矸石和混凝土塊砸落在金屬件上極易產(chǎn)生火花。而平導(dǎo)內(nèi)有裸露的鋼管、鋼錨桿和鋼拱架。因此，綜上所述，引起瓦斯爆炸的火源最有可能是在上述分析爆炸點(diǎn)處由于瓦斯大量異常涌出，產(chǎn)生高壓氣流致使噴濺的巖層矸石或混凝土塊砸在金屬件上產(chǎn)生的火花。
綜合以上研究分析，事故的直接原因是平導(dǎo)內(nèi)應(yīng)力變化導(dǎo)致 底板隆起開裂，爆炸前瓦斯沖破底板大量異常涌出，瞬間產(chǎn)生高 壓瓦斯氣流，局部達(dá)到爆炸濃度，瓦斯氣流致使噴濺的矸石或混 凝土塊砸在金屬件上產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸，是此次事故發(fā)生的 直接原因。
五、事故間接原因
（一）施工單位對(duì)瓦斯危害認(rèn)識(shí)不足，瓦斯防控措施不到位。經(jīng)調(diào)查，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司負(fù)責(zé)七扇巖隧道進(jìn)口施工的相關(guān)人員均無高瓦斯隧道施工經(jīng)歷。在平導(dǎo)及隧道主洞穿越煤層時(shí)，該公司聘請(qǐng)了專業(yè)單位（川煤集團(tuán)）對(duì)過煤層施工進(jìn) 行指導(dǎo)及技術(shù)服務(wù)，平穩(wěn)完成了穿越煤層施工。但過完煤層后， 施工單位認(rèn)為已不可能出現(xiàn)瓦斯危害。2016年 12月，平導(dǎo)底板出現(xiàn)底鼓開裂現(xiàn)象，至2017年3月，底鼓隆起嚴(yán)重（高度大約在 30cm 至 100cm），底板開裂加劇，平導(dǎo)邊墻的收斂變形加大。中鐵十五局集團(tuán)第五工程公司成貴鐵路項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，沒有意識(shí)到該段下伏的 7 號(hào)煤層為高瓦斯煤層，仍有瓦斯大量涌出的風(fēng)險(xiǎn)，只要求施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)平導(dǎo)和主洞變形情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，沒有采取其他措施，也沒有向上級(jí)報(bào)告。
（二）上級(jí)單位對(duì)施工單位指導(dǎo)不到位。在中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司負(fù)責(zé)七扇巖隧道進(jìn)口施工的相關(guān)人員均無高瓦斯隧道施工經(jīng)歷、對(duì)瓦斯危害認(rèn)識(shí)不足的情況下，中鐵十五局集 團(tuán)成貴鐵路項(xiàng)目部沒有針對(duì)性的加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，提高施工單位對(duì)瓦斯風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)能力，督促施工單位采取有效的措施應(yīng)對(duì)。
（三）監(jiān)理單位工作不到位。北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口平導(dǎo)底板隆起變形等問題，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促施工單位采取有效措施處理。
六、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題
（一）管理上的問題。
1.施工單位未按規(guī)定完善隧道通風(fēng)方案變更手續(xù)。按照設(shè)計(jì)，該隧道通過平導(dǎo)采用巷道式通風(fēng)。2017年2月18日，主洞下臺(tái)階初支施工時(shí)，利用初支的鋼架網(wǎng)噴氣密性混凝土對(duì) 3 號(hào)橫通道進(jìn) 行了隔斷，平導(dǎo)、主洞采用壓入式獨(dú)立通風(fēng)。雖然經(jīng)過論證獨(dú)立通風(fēng)效果優(yōu)于巷道式通風(fēng)，成貴鐵路有限責(zé)任公司檢查中知曉該問題且允許獨(dú)立通風(fēng)的做法，但施工單位一直未按規(guī)定完善變更手續(xù)。
2.瓦斯自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)管理維護(hù)不到位。平導(dǎo)內(nèi)共設(shè)置了 3 個(gè)甲烷傳感器，分別位于洞口 30m 處、2 號(hào)錯(cuò)車道拱頂、3 號(hào)橫通道 拱頂。2016 年 12 月，平導(dǎo)洞口二襯施工時(shí)，將洞口甲烷傳感器數(shù)據(jù)線剪斷，至事故發(fā)生時(shí)未恢復(fù)；3 號(hào)橫通道拱頂甲烷傳感器于 2017年3月出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸不正常，事故發(fā)生時(shí)無數(shù)據(jù)；只有 2 號(hào)錯(cuò)車道拱頂甲烷傳感器能傳輸數(shù)據(jù)。
3.不按規(guī)范開展勞務(wù)分包。施工單位聘用勞務(wù)隊(duì)伍未認(rèn)真審查資質(zhì)身份，在無委托書和勞務(wù)公司資質(zhì)證書原件的情況下，就與董杰（自然人）簽訂了勞務(wù)分包合同。
4.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。七扇巖隧道進(jìn)口雖然有進(jìn)出洞登記制度， 但登記不認(rèn)真，存在登記和實(shí)際情況不相符的情況；違反爆破規(guī)定，允許未取得爆破資質(zhì)的勞務(wù)人員進(jìn)行爆破作業(yè)。
（二）其他問題。
1.在高瓦斯地質(zhì)條件下，平導(dǎo)目前的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)。 七扇巖隧道進(jìn)口平導(dǎo)設(shè)計(jì)符合相關(guān)規(guī)范。但在高瓦斯地質(zhì)條件下存在一定風(fēng)險(xiǎn)：一是導(dǎo)洞只有進(jìn)口 30m 采用模筑襯砌、其余段采用錨噴襯砌，實(shí)踐證明錨噴襯砌很容易在地應(yīng)力變化的情況下變 形開裂，致使煤層裸露，瓦斯溢出；二是通過論證，施工期間利用平導(dǎo)進(jìn)行巷道式通風(fēng)雖然滿足正常情況通風(fēng)需求，但在瓦斯大量異常涌出的情況下，無法避免瓦斯?jié)舛瘸^爆炸極限，無法絕對(duì)避免引起瓦斯爆炸；三是按設(shè)計(jì)隧道竣工后平導(dǎo)兩端采用 5m 厚 氣密性砼進(jìn)行封堵，中間為空腔，仍然存在瓦斯聚集并在特殊條件下引發(fā)爆炸危害的可能性，給高鐵運(yùn)行安全帶來影響。
2.鐵路建設(shè)工程施工安全監(jiān)管有待加強(qiáng)。成都鐵路監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)四川、貴州、云南、重慶三省一市境內(nèi)國(guó)家鐵路建設(shè)工程及鐵路運(yùn)營(yíng)質(zhì)量安全監(jiān)管，但建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管人員僅 8 人，與需要監(jiān)管的在建鐵路工程項(xiàng)目數(shù)量嚴(yán)重不匹配，成貴鐵路開工以來該局對(duì)發(fā)生事故的隧道未安排專門的安全檢查。
七、事故性質(zhì)
平導(dǎo)內(nèi)底板隆起開裂，施工單位未能意識(shí)到仍存在瓦斯大量涌出的風(fēng)險(xiǎn)并采取有效措施加以防范和處置，導(dǎo)致大量瓦斯沖破底板并引發(fā)爆炸。因此，這是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、對(duì)相關(guān)人員和單位的處理建議
（一）建議給予黨紀(jì)處分人員。
1.苗軍，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司成貴鐵路項(xiàng)目部副總工程師兼安質(zhì)部長(zhǎng)。在七扇巖隧道施工過程中，不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，對(duì)安全生產(chǎn) 工作監(jiān)督檢查重視不夠，對(duì)平行導(dǎo)洞存在底板隆起開裂和瓦斯自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)故障等重大安全隱患問題，未有效處置和督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議給予其留黨察看兩年處分。
2.吳曉華，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司成貴鐵路項(xiàng)目部總工程師，分管工程部、實(shí)驗(yàn)室、測(cè)量隊(duì)等工作。 疏于管理，七扇巖隧道平導(dǎo)底板隆起變形后，未采取有效措施處置；對(duì)平導(dǎo) 3 號(hào)橫通道封閉和改變通風(fēng)方式未按程序履行設(shè)計(jì)變更手續(xù)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其留黨察看一年處分。
3.孫峰偉，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司總工程師，分管公司技術(shù)質(zhì)量、科技信息部、安全質(zhì)量部等。疏于管理，未有效督促指導(dǎo)成貴鐵路項(xiàng)目部履行安全管理職責(zé)，對(duì)七扇巖隧道施工瓦斯防控技術(shù)指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4.張永昌，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司副總經(jīng)理，分管成貴鐵路項(xiàng)目工作。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，疏于管理，對(duì)七扇巖隧道施工安全督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.李俊，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、法人代表，負(fù)責(zé)公司全面工作。疏于管理，不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī) 定，由省安全監(jiān)管局對(duì)其處以2016年年收入60%罰款。
6.淮亞智，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)公司成貴鐵路項(xiàng)目部安質(zhì)部部長(zhǎng)，從事安全管理工作。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，疏于管理，對(duì)七扇巖隧道分部安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)平行導(dǎo)洞存在的底板隆起開裂、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)故障等重大安全隱患問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
7.陳國(guó)梁，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)公司成貴鐵路項(xiàng)目部副經(jīng)理兼安全總監(jiān)，分管成貴鐵路項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，未有效督促指導(dǎo)七扇巖隧道施工履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)七扇巖隧道項(xiàng)目安全監(jiān)督檢查不力，對(duì)平行導(dǎo)洞存在底板隆起、瓦斯監(jiān)控故障等重大安全隱患問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
8.張麒，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)公司成貴鐵路項(xiàng)目部副經(jīng)理兼總工程師。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口平行導(dǎo)洞底板隆起開裂和瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)故障等重大安全隱患問題及改變通風(fēng)方式未按程序履行變更手續(xù)等問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
9.楊光，中共黨員，中鐵十五局集團(tuán)公司成貴鐵路項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)成貴鐵路項(xiàng)目部工作。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口平行導(dǎo)洞存在重大安全隱患問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
鑒于上述 9 人不屬于行政監(jiān)察對(duì)象，建議由中鐵十五局集團(tuán)有限公司給予相應(yīng)的處理處罰，處理處罰結(jié)果報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
（二）其他人員處理建議。
1.王洪東，群眾，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司成貴鐵路項(xiàng)目部經(jīng)理。不認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)政策和法律法規(guī)，履職不力，未按有關(guān)規(guī)定將高瓦斯突出隧道列為重點(diǎn)檢查對(duì) 象，未按規(guī)定履行監(jiān)督檢查職責(zé)，在下屬上報(bào)發(fā)現(xiàn)進(jìn)口平導(dǎo)底鼓變形存在的安全隱患未及時(shí)采取有效處置措施，對(duì)違規(guī)承攬勞務(wù)分包隊(duì)伍身份問題審查不嚴(yán)，對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口安全管理工作存在的問題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監(jiān)察對(duì)象，建議由中鐵十五局集團(tuán)有限公司對(duì)其進(jìn)行處理、處罰。
2.崔峰，群眾，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司成貴鐵路項(xiàng)目部安全總監(jiān)，分管安質(zhì)部，兼任二工區(qū)經(jīng)理。對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口架子隊(duì)管理不到位，安全監(jiān)督檢查不力；發(fā)現(xiàn)平導(dǎo)底板隆起變形后，未采取有效措施處置。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監(jiān)察對(duì)象，建議由中鐵十五局集團(tuán)有限公司對(duì)其進(jìn)行處理、處罰。
3.馬宗全，群眾，中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司成貴鐵路項(xiàng)目部七扇巖隧道進(jìn)口架子隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，瓦斯自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)故障未及時(shí)處理，進(jìn)出洞登記制度執(zhí)行不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)存在無證人員實(shí)施爆破作業(yè)行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其不是中共黨員，也不屬于行政監(jiān)察對(duì)象，建議由中鐵十五局集團(tuán)有限公司對(duì)其進(jìn)行處理、處罰。
4.雷光宇，群眾，北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司成貴鐵路七扇巖隧道進(jìn)口駐地監(jiān)理工程師。未認(rèn)真履行七扇巖隧道項(xiàng)目工地的安全監(jiān)理職責(zé)，對(duì)平導(dǎo)底鼓開裂、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)故障等重大安全隱患問題未有效處置、督促整改，工作失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其屬北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司招聘人員， 建議由北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司對(duì)其進(jìn)行處理、處罰。
5.侯勝，中共黨員，北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司成貴鐵路監(jiān)理 7 標(biāo)副總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)成貴鐵路 13 標(biāo)段監(jiān)理工作。未認(rèn)真督促指導(dǎo)七扇巖隧道駐地監(jiān)理工程師履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)七扇巖隧道進(jìn)口平行導(dǎo)洞存在的底板隆起開裂、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)故障等重大安全隱患問題監(jiān)理失控；對(duì)駐地監(jiān)理工程師監(jiān)理工作嚴(yán)重失職問題失察失管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于其屬北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司招聘人員，建議由北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司對(duì)其進(jìn)行處理、處罰。
上述人員處理、處罰結(jié)果報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
（三）對(duì)有關(guān)單位的處理建議。
1.中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司。責(zé)成中鐵十五局集團(tuán)第五工程有限公司向其上級(jí)主管單位作出書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，并報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。依照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，由貴州省安全監(jiān)管局給予 100 萬元罰款的行政處罰。
2.中鐵十五局集團(tuán)有限公司。責(zé)成中鐵十五局集團(tuán)有限公司向其上級(jí)主管單位作出書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，并報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
3.北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司。責(zé)成北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司向其上級(jí)主管單位作出書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，并報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
4.成貴鐵路有限責(zé)任公司。責(zé)成成貴鐵路有限責(zé)任公司向中國(guó)鐵路總公司作出書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全監(jiān)管工作，并報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
5.成都鐵路監(jiān)督管理局。責(zé)成成都鐵路監(jiān)督管理局向國(guó)家鐵路局作出書面檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全監(jiān)管工作，并報(bào)貴州省安全監(jiān)管局備案。
九、防范和改進(jìn)措施建議
（一）從嚴(yán)實(shí)施穿越煤系地層隧道瓦斯管理。對(duì)穿越煤系地層的隧道建設(shè)工程，從開工到竣工全過程，不管有無人員作業(yè)， 隧道主洞和導(dǎo)洞的設(shè)備、通風(fēng)、供電、瓦檢、防爆、防燃等均應(yīng)參照《煤礦安全規(guī)程》實(shí)施，嚴(yán)防瓦斯事故；煤層有突出風(fēng)險(xiǎn)的， 應(yīng)參照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》采取防治措施；對(duì)瓦斯隧道施工作業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足的企業(yè)，建議施工過程中聘請(qǐng)煤礦專業(yè)施工隊(duì)伍提供技術(shù)支撐。
（二）進(jìn)一步研究穿越煤系地層隧道導(dǎo)洞設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。建議有關(guān)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)制定單位針對(duì)暴露出的問題，及時(shí)研究修訂穿越煤系地層隧道導(dǎo)洞的相關(guān)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，解決隧道導(dǎo)洞瓦斯危害、地質(zhì)災(zāi)害等問題。
（三）加強(qiáng)鐵路建設(shè)工程安全監(jiān)管力量建設(shè)。針對(duì)目前鐵路建設(shè)工程監(jiān)管力量與監(jiān)管任務(wù)不相適應(yīng)的問題，建議監(jiān)管部門按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2016〕32 號(hào)）關(guān)于理順鐵路等行業(yè)夸區(qū)域監(jiān)管體制的要求，研究改進(jìn)監(jiān)管體制機(jī)制和方式，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，確保鐵路建設(shè)工程安全監(jiān)管實(shí)效。
（四）參建各方要切實(shí)履行安全工作職責(zé)。施工單位需要進(jìn)行設(shè)計(jì)變更時(shí)，應(yīng)按規(guī)定完善相關(guān)手續(xù)后再施工；要按規(guī)定定期檢測(cè)甲烷傳感器和便攜式瓦檢儀，發(fā)現(xiàn)損壞及時(shí)修復(fù)，確保監(jiān)測(cè)檢測(cè)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠；要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；聘用勞務(wù)隊(duì)伍時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)身份。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)與設(shè)計(jì)不符、安全制度不落實(shí)等，要督促施工單位整改。建設(shè)單位要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位、施工單位履職情況的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題要堅(jiān)決責(zé)令整改到位。檢查要依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)進(jìn)行，不能要求施工單位違反設(shè)計(jì)施工。對(duì)確需變更設(shè)計(jì)的，應(yīng)完成相應(yīng)變更手續(xù)后再組織施工。
貴州省人民政府大方縣境內(nèi)成貴鐵路七扇巖隧道進(jìn)口平行導(dǎo)洞“5·2”瓦斯爆炸重大事故調(diào)查組
2017 年 7 月 27 日
(來源.http://www.chinajyzb.com.cn/news_detail-5-6046.html)
